保険金・給付金を受け取れない8つの事例とは?

  • 公開日:2019年03月25日
    最終更新日:2019年09月19日
  • 保険の知識

2019-09-19

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保険金・給付金を受け取れないのはどんなとき?

「保険に入っているので何かあっても安心!」と思っていたのに、いざというときにお金を受け取れなかった。このような保険金・給付金の受け取りに関するトラブルは少なくありません。

保険金・給付金の支払いは、保険会社が定めたルール(約款)に基づいておこなわれます。そのため、条件にあてはまらない場合は、保険金・給付金が支払われません。

もしものときにあわてないためにも、保険金・給付金を受け取れない8つのケースを理解しておきましょう。

保険の疑問・お悩みはありませんか?

1.保険金・給付金は請求しないと受け取れない!

人生において、保険の請求をすることはそう頻繁にはありません。そのため、どうすれば保険金や給付金を受け取れるのかを知らない人が意外と多いのです。

保険金や給付金は、保険会社に請求をしないと受け取ることができません。死亡保険金は受取人が、医療保険やがん保険などの給付金は契約者が請求手続きをおこなう必要があります。保険会社のほうから連絡をくれるわけではないのです。

ちなみに保険金・給付金の請求には時効があり、法律で3年と定められています。請求を忘れていたり後回しにしているうちに時効になってしまったということにならないように、加入している保険や受取人となっている保険について把握しておき、きちんと請求するようにしましょう。

2.支払事由に該当しないとき

保険金・給付金は、約款で支払事由が定められています。同じような内容の保険でも、保険会社や商品によって支払条件が異なることがよくあります。たとえば、2社の医療保険に加入している場合、A社からは給付金が支払われたのに、B社からは支払われなかったということがあります。商品ごとに約款をきちんと確認しておくことが大切です。

2-1.入院給付金が支払われないケース

入院給付金で、支払事由に該当しないケースを紹介します。

  • 入院日数が所定の日数に満たない場合
    (例)「継続して5日以上の入院」で5日目から入院給付金が支払われる場合、1泊2日の入院では支払条件を満たさないため、給付金が支払われません。
  • 入院日数が支払い限度日数を超える場合
    (例)「1入院限度120日」の医療保険で150日間入院した場合、限度日数を超えた30日分の入院給付金は支払われません。
  • 保障が開始される前に生じた病気や不慮の事故が原因で入院した場合
  • 治療を目的としない入院の場合(正常分娩による入院、人間ドック、検査入院など)

2-2.手術給付金が支払われないケース

手術給付金で、支払事由に該当しないケースを紹介します。

  • 保障が開始される前に生じた病気や不慮の事故が原因で手術をした場合
  • 治療を目的としない手術の場合(検査のための手術、美容整形手術など)
  • 支払対象となる手術でない場合

支払対象となる手術について詳しく知りたい方は、「手術給付金|もらえる手術をすぐ知るために必要な基礎知識」の記事を参考にしてください。

2-3.がん保険の給付金が支払われないケース

がん保険の給付金で、支払事由に該当しないケースを紹介します。

  • 契約後90日以内にがんと診断確定された場合
  • がん以外の病気で入院・手術をした場合
  • 上皮内新生物の場合
    上皮内新生物の場合、商品によって、給付金が支払われない、または給付金額が異なることがあります。
  • 再発した場合(条件による)
    診断給付金が1度しか出ないタイプのがん保険では、再発時の診断給付金の支払いはありません。また診断給付金が複数回出るタイプのがん保険でも、前回の支払いから一定の期間を経過しているなど、所定の条件を満たさないと給付金が支払われません。

がん保険の給付条件について詳しく知りたい方は、「がん保険が出なかった4つのケースと対策|確認すべき給付条件」の記事を参考にしてください。

3.免責事項に該当するとき

免責とは、保険会社が保険金・給付金の支払責任を免れることです。保険には、このような免責に該当する免責事項が決められています。

3-1.死亡保険金

死亡保険金の免責事項には以下のようなものがあります。

  • 被保険者が一定期間内(1年~3年)に自殺したとき
  • 保険金受取人または契約者の故意によって死亡したとき
  • 戦争その他の変乱よって死亡したとき(程度によっては全額または一部を受け取ることができます)

3-2.災害死亡保険金・入院給付金

災害死亡保険金・入院給付金の免責事項には以下のようなものがあります。

  • 契約者、被保険者または災害死亡保険金受取人が故意または重大な過失によって死亡、入院したとき
  • 被保険者が精神障害または泥酔状態による事故で死亡、入院したとき
  • 被保険者が無免許運転による事故で死亡、入院したとき
  • 被保険者が酒気帯び運転またはこれに相当する運転による事故で死亡、入院したとき
  • 戦争その他の変乱、地震、噴火または津波によって死亡、入院したとき(程度によっては全額または一部を受け取ることができます)

4.告知義務違反による契約(特約)解除

保険の加入にあたって、現在の健康状態、過去の傷病歴、職業などについて事実を告知しなかった場合は、告知義務違反のため契約解除となり、保険金・給付金を受け取ることができません。

5.重大事由による解除

保険金・給付金をだまし取る目的で事故を起こした場合や、被保険者、保険金受取人、契約者が暴力団関係者、その他反社会勢力に該当すると認められる場合は、契約解除となり、保険金・給付金を受け取ることができません。

6.詐欺行為による取消

契約の締結、更新、復活などに際して、詐欺行為があった場合は、契約が取り消され、保険金・給付金を受け取ることができません。

7.不法取得目的による無効

契約の締結、更新、復活などに際して、保険金・給付金を不法に取得する目的があった場合は、契約が無効となり、保険金・給付金を受け取ることができません。

8.契約の失効

保険料が支払われなかったことにより契約が失効した場合は、保険金・給付金を受け取ることができません。

9.まとめ:保険金・給付金の支払い条件を確認しよう!

保険は多くの人が少しずつお金を出し合って助け合う制度です。契約者一人ひとりがリスクに応じた保険料を支払うことで、制度の公平性が保たれます。保険会社が保険金・給付金の支払いに条件や免責を設けたり、加入者に健康状態などの告知を義務づけたりしているのも、公正な保険制度を維持するために必要なことだからです。また一方で、保険金や給付金の受取りにおいても、保険会社から適正な支払いがあることで真の公平性の維持につながるといえます。

保険金・給付金の支払条件は、保険会社や商品によって異なります。のちのトラブルを避けるためにも、契約や更新をする前に担当者から説明をよく聞き、疑問点があれば解消しておきましょう。口頭で説明を受けるだけでなく、「ご契約のしおり」や「約款」等でも内容を確認しておくことをおすすめします

※記事内容の利用・実施に関しては、ご自身の責任のもとご判断ください。

※掲載している情報は、記事公開時点での商品・法令・税制等に基づいて作成したものであり、将来、商品内容や法令、税制等が変更される可能性があります。また個別の保険商品の内容については各商品の約款等をご確認ください。

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