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医療保険・がん保険の落とし穴(給付金の条件)

医療保険・がん保険の落とし穴(給付金の条件)

医療保険・がん保険の落とし穴とは?

医療保険・がん保険に加入する目的は、手術や入院をしたときなどの医療費で経済的に困らないようにするためだと思います。ところが、実際にケガや病気をしたときに、保険に入っているのに保障が受けられず、意味がなかったということになる場合があります。

目次

どうしてこのようなことが起こるのでしょうか?

それは、医療保険やがん保険の給付条件について正しく理解せずに加入してしまっているからです。

「がんになれば給付金を受け取れる」「手術をすれば給付対象となる」と漠然と考えて、保険の加入を決定する人は少なくありません。しかし、実際には給付金の支払いには詳細な条件があり、支払条件を満たしていないために給付金を受け取れないということがあるのです。

がん保険では、がんの種類も条件になっている

がん保険を例にとると、「がん」には上皮内新生物と悪性新生物があります。上皮内新生物は治療を行えば転移や再発の可能性が低いと言われています。悪性新生物は基底膜を超え、ほかの組織に転移する可能性がある「がん」のことです。上皮内新生物は転移や再発のリスクが低いと考えられているので、保障の対象外となっている保険商品もあります。

その結果、軽度のがんであるために保障が受けられず、入院や手術にかかるお金を自分で負担することになってしまったというケースも少なくありません。

このような落とし穴にはまらないようにするには、給付金の支払条件を正しく理解しておくことが大切です。

医療保険・がん保険の給付金の支払い条件とは?

それでは、医療保険やがん保険の主な給付金の支払い条件にどのようなものがあるかを見てみましょう。

医療保険の主な給付条件

医療保険では、入院給付金がもっとも基本となる保障です。この入院給付金が出る条件も各保険商品によって様々です。

例えば、入院1日目(日帰りでも)から給付金がでるものもあれば、5日以上の入院で5日目から給付金がでるものもあります。また、手術給付金もどのような手術が対象となるか細かく条件が決まっています。すべての手術が保障対象になるとは限らないということも、保険の加入時に理解しておきましょう。

その他、通院給付金やついている保障にはすべて給付条件がありますので、それらをしっかりと確認しておくことが大切です。

がん保険の主な給付条件

がん保険では、診断給付金(一時金)がもっとも大きな保障といえます。この診断給付金の条件も商品によって違いがあります。

初めてがんと診断されたときだけ出るもの、一定の年数が経っていれば何度でも出るもの、診断だけでなく規定の治療を受けたときに出るものなどがあり、どのがん保険に入るかによって、受けられる保障がかなり変わってきます。

入院給付金については、がん保険の場合、入院の限度日数は無制限となっていますが、その他の要件については医療保険に準じた条件があります。

細かい給付条件は約款で確認を

医療保険やがん保険の給付金の支払条件は、保険会社から渡される約款に記載されています。約款はボリュームがあるので「読むのが面倒だ」という方もいるかもしれません。しかし、給付条件を正しく理解するためにはしっかり目を通しておくことが大切です。

給付金の支払い条件で、さらに注意したいこと

医療保険やがん保険の給付金がでる条件で、よく勘違いや見落としがあることについて紹介します。

通院の場合に注意したいこと

ケガや病気で手術・入院をして退院をした後に、通院が続く方もいることでしょう。通院中で職場復帰ができない場合、収入の減少を心配される方も多いと思いますが、そんな時は通院保障特約を付ければ少しはカバーができます。しかし、ここで注意したいのは、一般的に通院給付金は、入院をした後の通院のみ保障の対象となるということです。したがって、入院をともなわずに通院だけする場合は通院給付金の給付条件に該当せず、給付金を受け取ることはできません。

なお、がん保険に関しては、近年治療が多種多様になり、入院せずに通院で治療ができるようになっているので、通院だけの治療で通院給付金が受け取れる保険もあります。このあたりもよく確認するようにしましょう。

入院期間について注意したいこと

医療保険を選ぶ際には「1入院限度日数」も重要です。1回の入院で最大何日分までの給付金が受け取れるかは同じ保険でも保障プランによって違います。また再入院に関しては、通常180日の間隔があるかないかで、同じ入院となるか別の入院となるかがわかれるようです。

例えば、1入院120日限度の医療保険に加入したとします。 Aさんは入院120日間後に退院。180日間後に同じ病気で120日間再入院することになりました。給付金は初回120日分、再入院120日分の給付金が支払われます。

医療保険の保障範囲

Bさんは100日間入院し、退院120日後にまた同じ病気で50日間再入院することになりました。この場合は再入院もはじめの入院と同じという扱いになり、給付金ははじめの100日間と、再入院50日のうちの20日分、計120日分しか支払われません。

医療保険の保障範囲

入院給付金には、このような日数の条件がありますので注意しましょう。

こんな場合は保険金・給付金が支払われない

保険金・給付金は、約款に定められた支払事由(条件)を満たしていなければ受け取ることができません。ここでは、保険金・給付金が支払われないよくあるケースについて見てみましょう。

保険会社に請求していない

ケガや病気・入院をして給付金を受け取れる条件を満たした場合は、保険会社に給付金の請求をしなければなりません。加入者からの請求がなければ保険会社は給付金を支払ってくれません。なお、その際は医師の診断書などが必要になりますので、必要書類などについて予め保険会社に確認しましょう。

法律に違反した場合

法律に違反した行動によってケガや病気をしたり亡くなったりしても、被保険者自身に責任があるため、保険金は支払われない可能性があります。例えば、泥酔状態や無免許運転での交通事故や、犯罪を犯してケガをしたときなども保障の対象にはならないことがあります。

告知義務違反の場合

告知義務違反(契約の時点で保険会社に病気・職業などを申告しない、または虚偽の申告をすること)が原因で給付金の支払事由が発生した場合、保障が受けられないケースや契約自体が無効になってしまうケースもあるので注意しましょう。

このように、保険会社から給付金が支払われない事例はいくつもありますが、その理由を考えると、被保険者になんらかの過失がある場合が多いです。正当な理由で偽りなく告知し、加入すれば、保険金が支払われないリスクは低いと考えてよいでしょう。

※保険契約については、各保険会社・保険商品により審査基準が異なります。
 本サイトの内容は、保険の加入(契約)や保険金・給付金の受け取りの可否を断定するものではありません。

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この記事を書いた人

保険相談ニアエル 編集部

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山田智英 / ファイナンシャル・プランナー
証券会社勤務の後、保険関連会社で保険や家計にかかわるコンテンツの作成やツール開発を経験。「くらしのお金ニアエル」の立ち上げに参加し、編集長として保険やお金に関する情報を広く発信している。
■保有資格:1級ファイナンシャル・プランニング技能士、証券外務員一種

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